痛风

  【概述】

  痛风(gout)是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高所引起的疾病。目前,世界各地均有痛风人病例报告,国内自从1948年首次报告以来,随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变,本病逐渐增多,在高原游牧地区和青海和西藏更为多见。

  【诊断】

  关于痛风诊断国内尚无统一标准。一般多采用美国风湿病协会标准,美国Holmes标准以及日本修订标准。兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977):

  1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶;

  2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查,证实含有尿酸钠结晶;

  3.具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。

  ⑴1次以上的急性关节炎发作;

  ⑵炎症表现在1d内达到高峰;

  ⑶单关节炎发作;

  ⑷患病关节皮肤呈暗红色;

  ⑸第一跖关节疼痛或肿胀;

  ⑹单侧发作累及第一跖趾关节;

  ⑺单侧发作累及跗骨关节;

  ⑻有可疑的痛风石;

  ⑼高尿酸血症;

  ⑽X线显示关节非对称性肿胀;

  ⑾X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀;

  ⑿关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。

  总之,急性痛风根据典型临床表现,实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断,需要认真进行鉴别,并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。

  【治疗措施】

  饮食治疗

  原则

  (一)保持理想体重

  流行病学调查发现,血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明,肥胖病人体重降低后,血清尿酸盐水平降低,尿排出减少,痛风发作减轻。

  (二)限制食物嘌呤摄取量

  有学者建议,每日嘌呤摄取量应在100~150mg以下,尤其应该限制摄取富含嘌呤的食物

  由于蛋白质在体内具有特殊作用,摄食过多蛋白质,也可使内生性尿酸增加,故亦应适当限制。

  (三)鼓励选食硷性食品

  含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物,在体内氧化生成碱性氧化物,如蔬菜、马玲薯、甘薯、奶类等,生理上称为碱性食物。水果如柑桔等,经体内代谢后留下丰富的硷性元素钾故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取,可以降低血清和尿酸的酸度,甚至使尿液呈硷性,从而增加尿酸在尿中的可溶性

  (四)保障尿量充沛

  如病人心肺功能正常,应维持尿量2000ml/d左右,以促进尿酸排泄。因此,病人每日液体摄入总量,应达2500~3000ml。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。但浓茶、咖啡、可可等饮料,有兴奋植物神经系统作用,可能引起痛风发作,故应避免,为了防止夜间尿浓缩,能在睡前或夜半适当饮水,当更适宜。

  方法

  (一)限制总热量

  总热量根据病人理想体重按休息状态计算,通常不超过每日105~126kJ(25~30kcal)/kg。临床经验表明,成年病人若属度以上肥胖者(超重30%~50%),每日总热量超过6300kJ,往往不能使体重下降。下述方法,可供限制总热量,减轻体重参考。

  1.超重30%~50%及以上病人 总热量以6300kJ/d起始,分为三餐供给。一个月后改为5460kJ/d;或在原饮食基础上减少热能2310~4620kJ/d,以每周减轻体重0.5~1.0kg为目的。

  2.超重或轻度肥胖者 总热量以6300kJ/d起始,分三餐供给;或在原饮食基础上减少热能525~1050kJ/d,藉以达到每月减肥.5~1.0kg的目的。

  (二)三大营养的分配

  在限制总热量前提下,三大营养素的分配原则是:高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。

  1.碳水化合物 碳水化合物包括蔬菜和水果,应占总热量的65%~70%。这也符合国人的饮食习惯,如此,可以减少脂肪分解产生酮体,有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食蔗糖或甜菜糖。

  2.蛋白质 蛋白质应占总热量的11%~15%,通常每日为0.57~1.0g/kg。主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白,能够提供组织代谢不断更新的需要,又含嘌呤甚少,对痛风病人几乎不产生不良影响。但酸奶因含乳酸较多,对痛风病人不利,故不宜饮用。

  3.脂肪 总热量的其余部分,则以脂类补充,通常为40~50g/d。由于脂肪氧化产生热量,约为碳水化合物或蛋白质的二倍,为降低病人体重,无疑应该限制。

  注意事项

  (一)避免饮酒

  酒的主要成分是乙醇,它可诱发糖原异生障碍,导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的β-羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄。

  (二)限制嘌呤个体化

  限制漂呤含量的摄取,应该根据病人病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸药应用情况分别对待,即符合病人的个体情况。

  (三)注意食品烹调方法

  合理的烹调方法,可以减少食品中含有的漂呤量,如将肉食先煮,弃汤后再行烹调。此外,辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、调料,均能兴奋植物神经,诱使痛风急性发作,亦应尽量避免应用。

  抗痛风药临床药理学

  目前,对痛风仍无根治药物。药物治疗的目的限于:①尽快终止急性发作和预防急性关节炎复发;②预防和治疗尿酸盐在关节、肾脏等组织中沉积;③预防尿酸性肾结石;④治疗高血压、高脂血症、糖尿病等并发症。

  概括抗痛风药物有下述六类。

  一、痛风炎症干扰药

  (一)秋水仙碱

  从公元6世纪起,本药即用于治疗急性痛风,对痛风具有选择性消炎作用,可干扰尿酸盐微晶体炎症反应。故目前仍为痛风治疗尤其重症急性发作的首选药物,能使90%以上病人的疼痛和炎症在12h内开始消退24~48h内消失。但局部肿胀可持续数日或更久。其可能的作用机制:①抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体;②抑制溶酶体和乳酸的释放;③提高关节腔内pH,减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸,亦不增加尿酸排泄。

  用法 口服,首剂0.5~1.0mg,其后每小时0.5mg,直到疼痛缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时,改为维持量0.5mg,每日1~3次。一般在10~12h内服用5mg,胃肠反应不大,效果甚佳。大耐受量不宜超过6~8mg。静脉给药具有效果快和胃肠反应少的优点,特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。用法为2mg溶于20ml生理盐水内缓慢静注,视病情4~6h后可再给药1mg,但于1次发作中,总量不应超过4~5mg。已接受预防性用药者,总量不得超过2mg。值得注意的是静脉给药时胃肠反应少,中毒不易发现,需在给药前后检查血白细胞。本药局部刺激作用强,故不得漏出血管外。

  副作用及其处理 胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。严重者可发生出血性胃肠炎。少数病例用药后可引起白细胞减少、再生障碍性贫血、脱发和肌病。出现腹泻尚需要继续用药时,可服易蒙停或在每次便后服用复方樟脑酊1~4ml,直到腹泻停止。长期服药必须观察血象,骨髓功能低下者忌用。伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。本药可引起生育缺损,妊娠3个月前需完全避用。另外它可增强镇静、安眠、止痛和******的作用;亦可增强安非他明、紧上腺素和麻黄素的作用;降低抗凝剂及抗高血压药的作用,故伍用时需应注意药物相关作用,酌情调节其用量。

  (二)非甾抗炎药

  非甾体抗炎药(NSAIDs)用于治疗大多数急性痛风都非常有效,此类药物的副作用比秋水仙碱小,即使在发作开始后数日给药亦有效。另外,NSAIDs的疗效亦因副作用而受到限制。常见的副作用是胃肠反应和肾脏损害。前者有消化不良、恶心、上腹痛、溃疡、出血等;后者包括肾病综合征、间质性肾炎、肾乳头坏死和急性肾衰。NSAIDs抑制环氧合酶,这对肾功能正常病人一般不十分重要,但在肾功能不全或心力衰竭病人用这类药治疗可能会加重高血压、水潴留和氮质血症。

  吲哚美辛(消炎痛)治疗痛风急性发作,常用5mc,每日3~4次至症状明显改善,然后减为25mg,每日3~4次。可使90%病人关节痛在2~4h内减轻,但有下述主要副作用:①胃肠反应,重者可以引起溃疡病或消化道出血;②头痛、眩晕;③偶见引起皮疹、哮喘、白细胞减少、暂时性人格解体等。

  其它NSAIDS 如羟基保泰松、布洛芬、甲氧萘丙酸、炎痛喜康、优布芬、甲氧灭酸等治疗急性痛风都证明有效。开始时均应用全治疗量,至临床症状明显改善,然后减量至完全停药。可根据病人情况和药物毒副作用来决定药物的选择和取舍。常用NSAIDs的药代动力学、临床特点和用法。

  (三)肾上腺皮质激素类

  严重急性痛风发作伴有较重全身症状,秋水仙碱或NSAIDs无效,或不能耐受或有禁忌时,可采用合用本类药物。其中以促明上腺皮质激素(ACTH)效果佳。常用25~50U加入葡萄糖液500ml内静脉滴注,维持8h滴完,每日1次或50U肌注,每6~8h1次,均连用2~3d。亦可以琥珀酸氢化可的松200~300mg,每日1次静脉滴入,或泼尼松30mg/d,分次口服。由于ACTH或皮质类固醇撤药后发生反跳现象,故好同时和接着应用维持量秋水仙碱或消炎痛等维持一周。病变局限于个别关节者,可用醋酸氢化可的松25~50mg作关节腔内局部注射。亦可用去炎松10~25mg、醋酸泼尼松龙25mg或双醋酸氢化可的松5mg局部注射,疼痛常在12~24h内完全缓解。采用本类药物加麻醉剂同时作关节腔内注射疗效与日俱增,如以去炎松5~20mg加2%利多卡因2~3ml,或0.25%普鲁卡因10~20ml,或0.75%布比卡因2~3ml,后者维持时间更长。

  二、降尿酸药

  降尿酸药通常均无消炎镇痛作用,相反,由于病人血清尿酸含量迅速降低,可以激发痛风急性发作即尿酸转移性发作,或者延缓急性发作的缓解。故在开始采用降尿酸药时,应该预防性给予痛风炎症干扰药,直至血清尿酸降至375μmol/L(6mg/dl)以下。

  (一)尿酸促排药

  本类药物具有下述三种作用:①抑制肾小管对尿酸的重吸收;②增加肾小管对尿酸的分泌;③增加肾小球对尿酸的滤过率。其中主要是抑制尿酸的重吸收,增加其排泄。为了防止尿路尿酸结石的形成,服药过程中,应尽量硷化尿液,维持晨尿pH6.2~6.5,并保持尿量充沛。

  1.丙磺舒(羟苯磺胺probenoeidum) 1950年首先发现的排尿酸药。胃肠吸收完全,血清半衰期6~12h,24h内70%从循环中消失,但其代谢物仍有排尿酸作用。故其大治疗作用发生于服药后数日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%~45%;若日服2g,增加60%。一般初服0.25g,2次/d。其后每周增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平,但大剂量每日不得超过3g。

  主要副作用:胃肠反应、发热、皮疹等,偶见溶血性贫血。于本药属磺胺类,故对磺胺类药物过敏者忌用。

  2.磺吡酮(苯磺唑酮sulfinpyrazone) 本药为保泰松的衍生物,故有微弱的消炎镇痛作用。排尿酸作用明显强于丙磺舒,日服300~400mg,作用相当于丙磺舒的1.0~1.5g。胃肠吸收良好,一次服药作用可持续10h。本药尚有抑制血小板凝聚和延长血小板存活时间的作用,故对伴有血液流变学改变者,尤为适合。用法为开始口服50mg,每日2次。其后每周增加100mg,直到血清尿酸降至正常水平。但大剂量不得超过每日800mg。本药副作用和禁忌证与保泰松相同。文献报告10%~15%有胃肠反应,个别病人用药期间引起肾功能衰竭。

  3.苯溴马隆(苯溴香豆酮、痛风等、benzbromarone) 本药为苯骈呋喃衍生物。口服易吸收,服后3小时内血清尿酸开始下降,4~5h后尿酸清除率达高峰,24h后血清尿酸降低66.5%,作用持续48h。对于不宜应用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。用法为每晨口服40~80mg(微晶型片)100~200mg(非微晶型片)。主要副作用有胃肠功能紊乱、肾绞痛、痛风急性发作、皮疹等,偶见骨髓抑制。肾小球滤过率低于20mg/min者应用无效。国内采用本药治疗痛风,总有效率为89%。

  (二)抑制尿酸生成类

  本类药物的突出代表是嘌呤醇(别嘌醇,alopurinol)其化学结构与次黄嘌呤相仿。

  通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶,使次黄嘌呤不能氧化成黄嘌呤,黄不能转化为尿酸。人肾对次黄嘌呤和黄嘌呤的清除率比尿酸高,且次黄嘌呤极易溶解,故对肾脏不致造成损害。吸收后经肝代谢成易溶于水的异黄嘌呤,经尿液排出。本药半衰期1~3h。服药后1~2d,血清尿酸开始下降,7~14d达到高峰,通常3~6个月血清尿酸降至正常。本药适应证包括:①采用低嘌呤饮食治疗后,24h尿酸排泄量仍大于600mg(3054mmol)者;②对尿酸排泄药无产、过敏或不能耐受者;③肾功能显著减退和有尿酸直性肾病或尿酸性尿路结石者;④淋巴细胞增生性或粒细胞增生性疾病化疗或放疗开始前;⑤严重砂石性痛风伴有大量尿酸盐积蓄、高尿酸血症或尿酸排泄不增多,亦无尿路结石才。

  开始口服50mg,每日2~3次,然后每周或隔周增加100mg。严重病例大剂量1000mg/d。国内常用300~600mg/d,1~3周后,血清尿酸降至178.4~297.4μmol/L(3~5mg/dl),尿素氮降低,肌酐清除率恢复正常。维持量视血清尿酸水平而定,通常为0.1~0.2g,每日2~3次。若与尿酸排泄药合并应用,剂量酌增,因为尿酸排泄药可促使别嘌醇的活性代谢物排出增加。

  副作用发生率约为3%~5%。常见副作用包括:①过敏性皮疹、荨麻疹、药物热、嗜酸性白细胞增多等;②骨髓抑制性白细胞减少、溶血性贫血;③中毒性肝炎或一过性谷丙转氨酶升高;④血管炎及眼损害;⑤黄嘌呤结石。笔者应用该药治疗高尿酸血症曾见两例发生严重剥脱性皮炎,均经停药和应用皮质固醇而治愈。

  (三)具有双重药理作用类

  1.兼有降糖作用的尿酸促排药 降脂酰胺(halofenate)化学结构与祛脂乙酯(xlofibrate,益多酯)相仿,均为苯氧乙酸衍生物。口服后迅速水解为游离酸型与血浆蛋白广泛结合,约50%经尿排出。血浆半衰期43h,明显长于祛脂乙酯。尿中分泌的活性成分,可为丙磺舒和对氨马尿酸(PAH)抑制。当尿呈酸性的,它不受甘露醇利尿作用的影响,而呈硷性时,则分泌增多,并且在加用利尿剂后进一步增强。

  降脂酸酰的降脂机制是抑制肝脏合成脂质,对于甘油三酯的作用强于降低胆固醇,能平均降低甘油三酯45%~50%。排尿酸作用部分是由于抑制肾小管对于尿酸的重吸收。效力与丙磺舒相仿,口服0.25g每日3次,可降低血清尿酸盐和增加尿尿酸。此外,尚有抑制血小板凝聚和降低血糖作用。由于痛风病人常合并IV型高脂蛋白血症、高血糖和血小板凝聚增加,故为痛风治疗的一种有价值的药物。副作用主要为胃部不适和皮疹。

  2.兼有降脂作用的尿酸促排药 醋磺已脲(acetohexamide)系磺脲类口服降糖药。偶然发现在降糖同时兼有显著尿酸促排作用。其降糖作用机制与其它磺脲类降糖药相同,主要刺激胰岛β细胞释放胰岛素,并继发地使肝糖原释放减少和阻滞肝胰岛素酶作用。尿酸促进机制则主要由于其侧链的球已基,抑制肾小管对尿酸的重吸收。

  与大多数碘脲类降糖药不同,本药易于分解为羟环已脲(hydroxyhexamide),生物半衰期约为1.3h;但羟环已脲可以使降糖作用增强2.5倍,延长作用12~24h;尿酸促排作用持续8~10h。每日剂量500~1500mg,1次或分2次服下。对肾功能不全者,双重药理作用分离,即只有降糖作用,而无尿酸促排作用。

  3.兼有降压作用的尿酸促排药 替尼酸(特利酸,tinilieacid)和茚基氧乙酸(indanyloxyacetic acid)无为利尿酸衍生物。但其药物作用则和利尿酸显著不同。前二者均有排尿酸和降压作用,后者则在利水同时升高知清尿酸,故不宜用于痛风病人。

  尿酸促排机制是抑制近曲肾小管对尿酸重吸收;降压机制则与噻嗪类利尿剂相同,即阻止远曲小管前段对钠和水的重吸收,从而减少血容量,降低心排量和外周动脉阻力。

  不同病期痛风的处理

  为了便于临床对具体病人做出及时适当的处理。这里,根据痛风临床发展的不同病期,就其处理重点简述如下:

  一、无症状高尿酸血症期的处理

  高尿酸血症是指血清尿酸男性大于417μmol/L,女性大于357μmol/L,常见于有痛风家族史者,在城市成年人群中发生率为1.4%。本期的处理主要是饮食治疗和注意避免诱发因素如酗酒等,同时积极治疗肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等。

  目前多数学者认为无症状高尿酸血症,约80%终生不出现症状,仅一小部分持续多年后方发生痛风性关节炎、肾脏损害等病变,且尿酸性肾结石的危险,与尿尿酸排泄量增加相关,而不是与血清尿酸水平密切相关。但有下列情况应予药物治疗,如血清尿酸含量大于535.5μmol/L;有痛风家族史或尿尿排泄大于5.9mmol/d、低嘌呤饮食时尿尿酸大于4.1mmol/d,而可能出现尿酸性肾结石或急性尿酸性肾病者。

  二、急性痛风的处理

  在经历了漫长的无症状高尿酸血症期后,急性痛风性关节炎可以突然发作。这时,迅速而适当的处理,常能获得终止发作的显著效果。

  本期治疗,许多作者反复强调下述特点:①务求早期给药,在急性发作征兆刚出现时即予痛风炎症干扰药,小剂量常可控制急性发作,门诊病人常予布洛芬、奈普酮等,住院病人则首选秋水仙碱作正规治疗;②控制急性发作的治疗应至炎症完全消退,过早停药或恢复体力活动常导致复发;③尿酸排泄药和生成抑制药均会延长急性发作过程。本期不宜单独应用降低尿酸药;④禁用影响血清尿酸排泄的药物,如青霉素、噻嗪类及呋喃苯氨酸等利尿剂、维生素B1、B2、胰岛素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴等;⑤妥善处理激发因素发急性感染、外科手术、急性失血以及精神紧张等;⑥不应忽视休息、饮食原则,以及在干扰炎症过程药疗效出现前给予镇痛药等。

  关于急性发作时抗痛风药的选择问题,在抗前风临床药理学部分已有介绍。值得重视的是,联合应用抗痛风药可以减少药物用量,减轻副作用;避免单独应用尿酸促排药或生成抑制药,重新引起急性发作。具体方法有下述几种。

  (一)四联疗法

  口服秋水仙碱1mg,每小时1次,连用4~5次,第2、3日每日1mg,第4日停服;泼尼松5mg,每日3次,第4次停服;别嘌醇200mg,每日3次;丙磺舒500mg,每日2次。

  (二)三联疗法

  秋水仙碱0.5mg,每小时1次,连用5次,经2、3日每日0.5mg,第4日停服;ACTH25~50U溶于5%葡萄糖液500ml缓慢静滴,维持8h,连续2~3日停用;萘普酮0.5,每日2次或布洛芬0.2每日3次。

  (三)数药连续变换疗法

  秋水仙碱0.5mg,每小时1次,2~3次后服布洛芬0.4g,其后4h改服消炎痛50mg;第2日起服萘普生0.2~0.25g,每日3次,直到症状完全消退。

  (四)小复方疗法

  秋水仙碱0.5mg,消炎痛12.5mg或布洛芬0.2g,别嘌醇0.1g,泼尼松2.5mg,胃舒平2片,维生素B610mg一起研末装胶囊中,以1/3~2/3量,每日3次。适用于轻、中度急性痛风关节炎,发热及重症不宜。

  三、间歇期的处理

  本期处理的目的在于预防急性发作,保持血清尿酸于正常范围,防止尿酸盐在组织中沉积和保护肾脏功能。同时应该避免各种诱发因素。本期除严格遵守饮食治疗原则外,使肥胖者逐渐达到理体重,是项艰巨而具有实际意义的任务。医师应该给予充分辅导和鼓励。关于具体方法,可以参考饮食治疗部分。

  对于1年内仅有1~2次急性关节炎发作,而且发作后血清尿酸水平和肾功能正常者,一般无需预防用药。应该让病人了解,在有急性发作先兆时,迟早选用干扰炎症过程药。

  对血尿酸持续在476μmol/L(8mg/dl)以上、发作频繁、有肾脏或其他组织损害及痛风结节者,均需适当选用尿酸促排药和尿酸生成抑制药,并需预防性应用痛风炎症干扰药。

  尿酸促排药的大优点是不影响嘌呤和嘧啶代谢,故对下列情况者多先采用。①年龄<60岁者;②内生肌酐清除率>80ml/min者;③尿尿酸排泄<4.1mmol/d(70mg/d)且无泌尿道结石者。对于采用排尿酸药的病人,尤应强调保障尿量充沛和碱化尿液。

  如前所述,在本期中开始采用降尿酸药时,应该防止由于血尿酸含量迅速下降诱使痛风急性发作,好预防性应用痛风炎症干扰药,直到血清尿酸降至357μmol/L(6mg/dl)以下数周。急性发作频繁者,可能需要无限期地预防性用药。

  预防性用药

  主要采用秋水仙碱或非甾体抗炎药两类。

  秋水仙碱0.5mg,每日1~3,即能有效地减少急性发作,有的病人每周只需0.5~1.0mg。

  非甾体类抗炎药以采用布洛芬、萘普生、萘普酮等优点较多,剂量可取其小治疗量或1/2治疗量。采用一种药物预防效果不佳者,也可采用2种药物联合应用。

  经验证明,长期应用降低血清尿酸药和预防性应用痛风炎症干扰药,能够满意地控制或明显减少急性发作,维持血清尿酸水平在正常范围,减少尿酸盐在肾脏和其它组织中的沉积,尿路结石形成停止和不再发生,痛风结节明显缩小,以至完全消失。

  四、慢性期的处理

  本期的特征是血清尿酸含量持续升高,关节损害或轻或重地持续存在,且常伴有骨质破坏、肾损害和痛风结节。

  (一)降低血清尿酸药的应用

  对有永久性关节改变和慢性症状、X线检查显示有尿酸块沉积、肾功能有明显损害、痛风结节形成或每年有2次以上急性痛风发作者,均应在饮食治疗基础上,长期予以抑制尿酸生成药治疗,也可酌情采用或并用尿酸促排药。

  (二)痛风炎症干扰药的应用

  虽然本期急性发作已经减少,而且程度较轻,但可以在慢性病变基础上突然加重工侵犯新的关节,故当出现上述情况时,应予炎症干扰药。为了减少或控制慢性症状,常需要给予本类药,甚至在不现出毒性反应前提下长期应用。

  (三)碱化尿液

  尿酸在尿中的溶解度与下述因素有关:①尿液pH值愈高,愈易于溶解;②尿酸离子化程度愈高,愈易于溶解。碱化尿液升高尿pH值有利于尿酸的离子化、溶解和排泄,尤其对于痛风肾和尿酸性肾结石具有重要意义。

  但尿液过分碱化,钙盐易于沉淀,有发生磷酸钙、碳酸钙结石的危险。故以维持尿pH6.2~6.5为适宜。

  碱化尿液常用碳酸氨钠1~2g每日3~4次,或枸橼酸钠3.0g,每日3次,或碱性合剂(枸橼酸140g,枸橼酸钠98g,加水至1000ml)30ml,每日3次;复方枸橼酸合剂(碱性合剂内加枸橼酸钾49g),30ml每日3次或5%碳酸氢钠125~250ml静滴,每日1次。另外,多食新鲜蔬菜、水果及B族维生素亦具有碱化尿液作用。

  (四)物理疗法

  为了减轻慢性症状,改善关节功能,提高生活质量,可以采用透热疗法、离子透入疗法、矿泉浴、泥疗及按摩等。近年,应用WS-模拟人全频谱治疗仪治疗慢性痛风有一定疗效。它能激发体内基本粒子谐振,在病变处产生“内生热效应”和生化反应,调节人体生物电场,改善微循环,促进新陈代谢。对于尿酸盐的溶解和吸收,可能具有促进作用。

  (五)中医治疗

  1.急性发作期 病人发热、头痛、关节明显红肿胀痛,证属风湿热痹。治宜清热利湿、祛风通络。方和四妙散加味汤。

  2.真寒假热型 关节红肿痛、口渴不欲饮、苔白兼黄、脉洪无力。方用六味地黄汤,以滋阴补肾、清利湿热;加桂枝、刨附片以温经通脉散寒;加木瓜、川牛夕以活血舒筋通络佐以引药下行。

  3.慢性期 关节疼痛反复发作,灼热明显减轻,关节僵硬、畸形、活动受限。治宜调理气血,补益肝肾,酌加通经活络、活血化瘀疗法,方用黄芪桂枝五物汤加味。

  4.痛风石瘘 证属久病气衰,阴寒内积、寒阻血凝、肌肤失养、破溃成瘘。治以济生肾气丸内服,每次1丸,每日2次,外敷回阳玉龙膏,以暖血生肌;以干姜肉桂,草乌南星化寒痰活死肌;以赤芍、白芷散滞血生肌肉。

  5.合并尿路结石 可取具有碱化尿液和保进尿酸结溶解作用的青皮、陈皮、金钱草煎汤内服,加用鸭跖草,兼有降尿酸和利尿作用。

  (六)手术疗法

  下述情况应行手术处理:①摘除影关节功能或压迫神经的痛风结节;②处理伴有窦道的皮肤溃疡;③除去巨大的尿酸盐沉积物以减轻肾脏负担;④固定疼痛关节特别是负重关节;⑤切除无法挽救的坏死指趾或矫正畸形指趾。

  手术宜在血清尿酸正常后施行。为了防止手术激发急性痛风,手术前3d至术后7d可予秋水仙碱0.5mg,每日2次,或布洛芬0.2g,每日3次。

  五、痛风肾的处理

  痛风肾包括下述几种肾脏病变,由于其发生机理不同治疗亦略有差异。

  (一)慢性痛风性肾病

  包括间质性肾炎和肾小球肾炎两种,其治疗原则相仿。肾功能正常且尿酸排出量在正常范围者,选用尿酸促排药为主,亦可合并应用尿酸促百药和尿酸生成抑制药。如尿酸排出增多或肾功能受损,则首选别嘌醇。重视碱化尿液和保持尿量充沛,禁用影响尿酸排泄的药物,并酌情采用预防急性发作药。

  (二)急性尿酸性肾病

  常见于骨髓增生性疾病和癌症化疗之后。治疗措施有:①在应用细胞毒类药物前,给予足量别嘌呤醇;②原发病治疗采用硫唑嘌呤或6-MP时,由于别嘌呤醇能抑制其灭活,故应减少剂量;③予5%碳酸氢钠250ml静滴,每日1次;睡前内服醋氮酰胺0.25~0.5g,尽量保持碱性尿液;④给予渗透性利尿加20%甘露醇250~500ml静滴以利尿、保持肾功能;⑤不能耐受别嘌呤醇者,可予尿酸盐氧化酶1000U/d,肌注或静滴,使尿酸盐氧化成尿囊素排出体外;⑥保证尿量在2L/d左右;⑦如发生急性功能衰竭,则予腹膜透析或血液透析治疗。

  (三)尿酸性肾结石

  由尿酸排泄过多,尿中尿酸呈超饱和状态或无餐后碱潮,尿呈持续酸性所致。故碱化尿液和大量饮水量具有特别意义。治疗措施:①监测尿pH,以碳酸氢钠、枸橼酸钠或碱性合剂碱化尿液,维持pH6.2~6.5;②每日饮水3L以上,维持尿量2~3L,藉以降低尿中尿酸等溶质浓度;③给予别嘌呤醇0.1g,每日3次。如能严格执行上述措施,则大部分尿酸结石可在3个月左右溶解。倘上述治疗仍然无效,可采用水囊式体外振波碎石机施行冲击波碎石治疗;或经膀胱镜由输尿管导管向肾盂内注入1.5%碳酸氢钠冲洗肾盂,以溶解尿酸结石。

  六、继发性痛风的处理

  继发性痛风的处理须注意三点:①积极妥善处理原发疾病,如血液病化学方案个体化,药物干扰肾小管排泄者需停用强力利尿剂等;②用治疗原发性痛风的方法进行治疗,通常采用尿酸生成抑制药;③保持充足尿量的碱化尿液。

  对有肾实质损害的继发性痛风,宜酌情减少别嘌呤醇用量,因其代谢产物氧嘌呤醇会加重肾损害。另外,肾实质受损,肾小球滤过率(GFR)<25ml/min时,肾皮质与髓质的尿酸盐梯度已消失,因而尿酸盐的肾毒性及形成结石的可能性很小,故一般不予别嘌呤治疗。如出现痛风性关节炎、尿酸性结石或血尿酸>595μmol/L,仍需别嘌呤醇治疗;严重肾损害者可行透析治疗。

  【发病机理】

  痛风发病的先决条件是高尿酸血症。在血液pH7.4情况下,血中尿酸以尿酸钠离子形式存在,故高尿酸血症即高尿酸钠血症。痛风的一切临床表现,皆由其钠盐从超饱和的细胞外液析出并沉积于组织引起。痛风的肾脏病变除尿酸盐结晶作用外,尚有少数病例是由于尿酸本身的结晶沉淀所致,如急性尿酸性肾病。许多尿酸性肾结石,亦系尿酸结晶所致。

  一、高尿酸血症的成因

  正常人血清尿酸钠水平在一个较窄的范围内波动,国内正常男性平均值为339μmol/L(5.7mg/dl),女性平均值为256μmol/L(4.3mg/dl),正常血尿酸高限男性为417μmol/L(7.0mg/dl),女性为357μmol/L(6.0mg/dl)。血中尿酸水平的高低受种族、饮食、习惯、年龄、体重以及体表面积等因素的影响。一般而言,尿酸水平随年龄增加而增高,尤以女性绝经期后更为明显。故临床上,以超过上述正常标准或高于同性别正常人均值2个标准差(SD)以上为高尿酸血症。

  (一)尿酸代谢的平衡

  血清中尿酸浓度,取决于尿酸生成和排泄速度之间的平衡。尿酸是嘌呤代谢的终末产物,体内尿酸的潴积,见于如下5种情况:①外源性吸收增多,即摄食富含嘌呤的食物增多;②内源性生物合成增加,包括酶缺陷,如核酸分解加速和嘌呤基氧化产物尿酸增多;③排出减少,即由肾脏经尿排出减少和由胆汁、胃肠分泌后,肠道细胞分解减少;④体内代谢减少,即尿酸内源性破坏减少;⑤上述综合因素或不同因素的组合。

  由于人体组织缺乏尿酸酶,不能分解尿酸,人体白细胞内的过氧化酶降解尿酸为尿囊素和二氧化碳的数量有限,故内泊性尿酸分解也是次要的。因此,内源性嘌呤生成增多和尿酸排泄减少,或再会兼而有之,无论在原发性或继发性的高尿酸血症的发病机理中均十分重要。

  (二)尿酸潴积的原因

  尿酸潴积的主要原因是内源性嘌呤生成增多,尿酸排泄减少占少数。美国男性公民限制嘌呤饮食时,尿酸排泄正常范围为1.48~3.54mmol/d(250~600mg/d)。大多数原发生性痛风病人,24h尿尿酸排泄量在正常范围内,20%~25%的病人排出增多。尿酸池代谢周转率及甘氨酸示迹研究证明,尿中尿酸排泄增多的病人,其嘌呤合成异常增多,而尿中尿酸排泄量正常病70%~78%,尿酸排泄过低者只占2%。Gutman等对300例原发性痛风的分析表明,兼有尿酸产物增多和排泄减少者占1/3。

  二、酶缺陷在发病中的地位

  酶缺陷包括某些酶的数量增多或活性增强和另一些酶的完全性缺乏或部分缺乏。皆可导致嘌呤合成加速和尿酸生成增多。酶缺陷在痛风发病中占有十分重要的地位,但大多数很难得到证实,仅少数病人可以鉴定出酶缺陷。

  (一)关于遗传

  原发性高尿酸血症所致痛风多属遗传性。但临床具有痛风家族者,一般只占10%~20%。此乃与遗传的多基因、显性、隐性遗传有关。Ⅰ型糖原累积症,是常染色体隐性遗传;次黄嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏,磷酸核糖焦磷酸(PPRP)合成酶结构异常和流行性过高,则为性联隐性遗传;不完全性HGPRT缺乏所致原发性痛风是女性携带传递,男性发病;绝经期后女性痛风与HGPRT缺乏有关。

  (二)关于酶缺陷的研究进展

  随着基础医学和临床研究的深入发展,目前对导致过量嘌呤生物合成的分子缺陷,已有所了解。酶数量的增减、结构异常和活性增强,皆可引起嘌呤合成加速,从而导致尿酸生成增多。

  1.酶的数量增多和活性增强 在原发性痛风病人中,由酶的数量增多和活性增强引起者有以下4种。

  ⑴谷胱甘肽还原酶过多:此酶过多,催化还原型磷酸烟胺腺嘌呤二核苷酸(NADPH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG),变成烟酰胺腺嘌呤二苷酸磷酸(NADP)和还原型谷胱苷肽(GSH)。NADP为磷酸戊糖通路的辅酶,过多时促进磷酸戊糖通路,从而使5-磷酸核糖合成增多,此乃磷酸核糖焦磷酸(PRPP)的基质。PRPP系嘌呤生物合成的重要前体,故此前体增多,尿酸产生也增多。

  ⑵谷胺酰胺磷酸核糖焦磷酸胺转移酶(GPR-PPAT)的数量增多和活性增高;在嘌呤的合成代谢过程中,GPRPPAT催化形成1-氨基-5-磷酸核糖(PRA)反应是一个关键。GPRPPAT数量增多或活性增强,促成PRA增多,使次黄嘌呤核苷酸合成增加,以致尿酸生成增多。

  ⑶磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶的活性增高:PRPP合成酶活性增高,促进核酸和嘌呤硷的合成,尿酸的生成合成增多。

  ⑷黄嘌呤氧化酶(XO)活性增高:XO活性增高,加速次黄嘌呤氧化成黄嘌呤,进而加速黄嘌呤生成尿酸。XO活性增高,系由于继发性肝脏内酶诱导作用所致,并非先天性缺陷。

  2.酶缺乏或活性降低 酶的完全缺乏、部分缺乏或活性降低,也可导致嘌呤硷合成增加,目前已经明确的有下述4种。

  ⑴葡萄糖6-磷酸酶缺乏:此酶缺乏引起Ⅰ型糖原累积症。6位磷酸葡萄糖不能变为葡萄糖,代谢转向磷酸葡萄糖酸,部分再转变为5-磷酸核糖。此为合并核酸的原料,核酸合成亢进,嘌呤和尿酸产生增多。

  ⑵谷氨酰胺酶缺乏:该酶缺乏使谷氨酰胺分解减少,谷氨酰胺潴积,合成嘌呤硷的基质增多,尿酸生成增多。

  ⑶谷氨酸脱氢酶活性降低:该酶活性低下,使谷氨酰脱氢生成α-酮戊二酸减少而转向谷氨酰胺增高,使嘌呤及尿酸合成增加。

  ⑷次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏:HGPRT缺乏,使嘌呤回收利用障碍,嘌呤硷潴积,尿酸产生增多。

  三、尿酸盐在组织中沉积的原因

  血液中尿酸盐的绝大部分为尿酸钠,溶解状态的尿酸盐是无毒的。除中枢神经系统外,任何组织均有尿酸盐存在。尿酸盐在组织中沉积过多,则形成痛风石。由于物理作用造成组织的机械损伤,引起组织断裂和破坏,导致炎症反应。尿酸盐在滑膜或滑膜腔内沉积,则以微晶体出现,这是引起急性炎症反应的基础。

  (一)关于尿酸盐在组织中的沉积问题

  血液中尿酸钠,在体温37℃μmol/L(6.4mg/dl),少数与蛋白结合(24μmol/L.0.4mg/dl)。超逾此限即呈超饱和状态。饱和状态的尿酸钠,与血浆特异性α1、α2球蛋白结合,仍具有一定的稳定性。若血尿酸钠浓度过度或血浆特异性α1、α2球蛋白含量降低,则与其结合的尿酸钠易于形成结晶而沉淀于组织中。有些人血清尿酸钠高达535μmol/L(9.0mg/dl),持续多年甚至终生,却不出现痛风症状,即可能与此有关。也有人认为尿酸盐的沉淀与血清白蛋白结合量减少有关。有的学者则认为,与蛋白质结合的尿酸盐,在正常血浆中只占4%~5%,是否具有重要意义的尚待进一步研究。

  (二)关于尿酸在尿中的沉积问题

  尿酸在尿液中以稀醇式钠盐、钾盐形式存在。其溶解度与尿液pH有关。随着尿液pH降低而向游离型尿酸转移。尿液滴定曲线表明,当pH5.0时,未解离的尿酸占85%,每100ml尿液只能溶解尿酸盐15mg。大部分未解离的尿酸即以微晶体形式沉积。倘大量沉积于远端集合管,即可造成管腔堵塞,引起急性肾功能衰竭。沉积于肾盂,则形成结晶尿;若同时有较多蛋白基质存在,则可形成尿酸性肾结石。所以,酸性尿十分不利于尿酸盐的排泄。倘尿pH7.0时,尿酸的溶解度可以达到pH5.0时的10倍以上。故尿中尿酸沉淀与否定与尿pH水平有极其重要关系。此外,每天总尿量多少、尿酸盐排泄总量、尿中其他稳定物质含量等因素也会影响尿酸的沉积。

  四、肾脏的尿酸盐代谢

  肾脏对尿酸的盐的代谢包括三个过程,即肾小球滤过、肾小管重吸收和再分泌。其中任何一个环节发生障碍均可导致高尿酸血症。

  (一)正常代谢过程

  血中的尿酸盐,约有92%~95%能通过肾小球基底膜,只有5%~8%与不扩散成分结合,循环于血液中。经基底膜滤过的尿酸盐约90%~98%被近曲小管和亨利氏攀重吸收,尿中排出的尿酸盐,约80%~85%来自近曲小管和远曲小管再分泌后,第二次被部分重吸收的剩余部分。

  (二)痛风病人的代谢缺陷

  痛风病人24h尿酸排泄量减少,表明肾小管对尿酸盐的分泌存在缺陷,可能是供应肾小管的血流量降低,尿酸盐进入肾小管细胞速率减低或分泌转运系统障碍。只有当血尿酸盐含量比正常值高119~178μmol/L(2~3mg/dl)时,方可能达到同样的排泄率。

  (三)水、电解质代谢紊乱地尿酸盐排泄的影响

  尿酸盐水在近曲小管的转运和水钠代谢平衡关系密切。脱水、缺钠、应用利尿剂、尿崩症等引起血容量不足,致近曲小管对钠和水的重吸收增加,尿酸重吸收亦随之增加,以致血清尿酸盐浓度升高。钠潴留、妊娠、抗利尿激素分泌亢时等引起血容量增加,则尿酸重吸收减少,廓清增加,血清尿酸盐浓度降低。

  (四)有机酸对尿酸盐转运的竞争

  某些有机酸能够竞争性抑制尿酸协的排泄。如乳酸酸中毒、酮症酸中毒时,乳酸、β-羟丁酸和乙酰乙酸排泄增加,即竞争性抑制尿酸盐的排泄,从而使血清尿酸盐浓度明显升高。某些排尿酸药如丙磺舒,亦为有机酸,既能抑制肾小管对尿酸盐的分泌,又能抑制其重吸收。如小剂量能抑制尿酸再分泌而引起尿酸潴留;较大剂量则有排尿酸作用。阿司匹林亦然,小剂量时抑制再分泌,引起尿酸潴留;大剂量时则阻碍肾小管对尿酸盐的重吸收,从而增加尿酸排泄。

  (五)肾脏病变对尿酸盐排泄的影响

  肾脏实质性病变如肾脏炎症、心血管病变、高血压导致肾功能不全时,肾小球滤过率降低可引起血清尿酸含量升高,随之肾小管代偿性分泌增加,胃肠排泄亦代偿性增多。但当肾小球滤过率降低至<25ml/min时,上述代偿功能即失去作用。故尿毒症病人,血清尿酸明显升高。部分主要损害肾小管的疾病如多囊肾、铅中毒时,其血清尿酸含量升高,则主要为肾小管再分泌减少所致。

  五、急性关节炎的发生机制

  尿酸钠在关节腔内形成微晶体沉淀,引起非特异性关节炎症是个复杂过程,可能是多种因素综合作用的结果。

  (一)尿酸钠微晶体的形成

  血液或滑囊液中,尿酸钠浓度达到饱和状态,即出现结晶沉淀。故急性痛风性关节炎发作,与高尿酸血症程度呈正相关。然而,许多高尿酸血症病人,终生无急性关节炎发作。有些病人是在高尿酸血症持续多年后,才有痛风发生。相反,少数急性痛风病人,血尿酸浓度却显著低于饱和状态。还有一部分病人,在降尿酸治疗后,诱发急性痛风,即所谓尿酸盐游走性发作。其机制可能与下述因素相关。

  1.蛋白多糖学说 Roberts认为软骨和滑囊液中含有多种蛋白多糖。每个蛋白多糖分子,不但占有较大空间,而且带有大量负电荷。蛋白多糖的阴离子间隙可以明显增加尿酸钠的可溶性,从而抑制其结晶的形成。若蛋白多糖分子结构不完整,或经胰蛋白酶消化,则使尿酸盐溶解度降低,即抑制微结晶的形成的功能下降,则可能导致急性痛风发作。

  2.温度相关学说 人体内中心体温与人肢体远端及外周关节腔内温度之间,有一定梯度。如足趾、耳缘等温度明显低于中心体温。有人测得膝关节腔内温度约为32℃较中心体温低5℃。Loeb报告,尿酸盐在体温37℃、pH7.4时,溶解度为404μmol/L(6.8mg/dl),而在30℃时为268μmol/L(4.0mg/dl)。这意味着蹠趾关节腔内尿酸浓度>268μmol/L(4.5mg/dl),即可能形成结晶沉淀。痛风病人典型的足部关节炎常在夜间发作,即可能与温度降低有关。

  痛风性关节炎发生的自行终止,亦可以温度解释。因为急性发作时局部温度升高,使尿酸钠溶解度明显升高,微晶体逐渐溶解吸收,故炎症逐渐消退。此外,机体处于应激状态,肾上腺皮质激素分泌增多,尿酸钠排泄增加,也可能是病人急性发作自行终止的另一原因。

  3.创伤及其他影响因素 Hatz认为结缔组织的机械性损伤是引起发作的促发因素。损伤促使关节腔滑囊表面尿酸盐结晶脱落,引致痛风发作。急性痛风常在露宿野外发作,并且常累及第一 width="18" height="16">趾跖趾关节,与病人行走时,此关节承受体重的应力大有关。

  此外,关节腔及其周围组织血液供应相对较少,运动时,组织耗氧量增加,无氧酵解乳酸产生增多以致pH下降等,均可诱使急性痛风发作。

  (二)白细胞在发作过程中的作用

  在尿酸钠微晶体导致急性关节炎发作中,多形核白细胞起重要作用。实验表明,以抗白细胞血清或万古霉素造成动物白细胞减少后,则尿酸钠微晶体不能引起急性关节炎发作。当白细胞恢复正常后,多可导致炎症发作。现已了解前风急性炎症过程的生化反应主要有以下几点:

  1.多形核白细胞的吞噬作用 关节腔滑膜表面的尿酸钠晶体脱落至关节腔时,滑囊液中多形核白细胞及滑膜细胞,主要是IgG免疫球蛋白和其他物质,与微晶体吸附包围,其中IgG-Fc段可与中性粒细胞的Fc受体反应,促进中性粒细胞对结晶的吞噬作用,被吞噬的尿酸钠结晶能迅速使中性粒细胞溶解,释出溶酶体酶,并增强白细胞中超氧化物生成。

  2.趋化因子的释放 多形核白细胞吞噬微晶体搬弄是非,微晶体被一层薄膜胞绕形成吞噬体,吞噬体与一级溶酶体融合,形成二级溶酶体,二级溶酶体,二级溶酶体释放出白细胞趋化因子C3a、C5a、C567。这些趋化因子吸引中性白细胞游向关节腔。

  3.酶解及氢键作用 多形核白细胞吞噬尿酸钠晶体后,形成吞噬体。吞噬体与溶酶体相互作用或将氢离子结合到富含胆固醇与睾酮的细胞器膜上,致使细胞器穿孔,溶酶体膜破裂,释放酸性水解酶、溶酶体酶等,但并不能消化和酶解尿酸钠晶体,却使白细胞溶解、崩溃。微晶体,连同水解酶和白细胞破坏释出的胞浆酶等,均进入周围组织,引起炎症。此后,微晶体继续为其他多形核白细胞所吞噬,以致炎症进一步加剧。

  【流行病学】

  世界各地痛风发病率差异显著。在新西兰的毛利(Maori)族成年男性中,发病率高达8%,而在新西兰的白种人中却只有0.5%。影响其发病的因素除种族外,尚包括遗传、饮食中蛋白质含量、社会生活、文化状况和精神应激素。

  原发性痛风发病率具有非常显著的性别差异。作者统计国内报千的879例,男性807例占91.8%女性72例占8.2%。但女性在绝经期后,发病率有所上升,约占全部病例的5%~10%。

  痛风发病率具有显著的年龄特征,它虽可见于各年龄层,但原发性痛风以中年人为多见,40~50岁是发病的高峰。平均发病年龄为44岁。60岁以上发病率占全部病例的11.6%,女性相对升高占29%。在儿童和老年痛风中,继发性痛风发生率较高,故对儿童和老年病人,应该注意区别痛风的原发或继发性。

  原发性痛风发病率与饮食中蛋白质含量密切相关。第一次和第二次世界在战期间,由于饮食质量下降,欧洲痛风的发病率明显降低。而当战后饮食蛋白质含量再度丰富时,其发病率又恢复到战前水平。60年代日本经济腾飞以后,其国民饮食蛋白质含量显著升高,以致痛风亦成为日本人较常见的疾病。国内痛风的临床报告也逐年增多,尤其是80年代以来,增加显著。

  【临床表现】

  痛风通常可分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期。其临床表现具有许多特征,熟悉这些特征,即能对大多数病人作出临床诊断。痛风在首次关节炎发作后,经过数周以至更久的无症状间歇期,出现第二次发作。其后,多数病人急性发作逐渐频繁。若不及时治疗,势必出现关节和肾脏等组织和器官的慢性病变。

  一、关节病变

  (一)急性痛风性关节炎

  多起病急骤,首次发作常始于凌晨,通常只累及外周个别关节,约50%病例第一跖趾关节为首发关节。在整个病程中,约90%以上病人均有第一跖趾关节受累。关节局部疼痛、皮色潮红,甚至发亮,有时可见静脉扩张和瘀斑,活动受限。局部症状迅速加重,数小时内可达高峰,以至病人辗转反侧,难以忍受。常常伴有全身不适,甚至恶寒颤栗,体温升高。高热者可达39℃以上,伴心动过速,肝脏肿大,明显多尿等症状。初次发作后,轻者在数小时或1~2日内自行缓解,重者持续数日或数周后消退。炎症消退后,局部皮肤呈暗红、偏微紫色,皮肤皱缩,伴有脱屑和轻度搔痒,以后逐渐恢复。

  除蹠趾关节外,四肢关节均可受累,但大多数为下肢关节,越是肢体远端关节受损,其症状也愈典型。关节受累的分布及其组成比,作者综合国内报道879例依次为第一蹠趾(58.7%),蹠趾(11.7%),掌指、指间(8.9%)、踝(8.7%)、膝(3.9%)腕(2.8%),其他关节少见。

  约85%急性发作有下列诱因存在:⑴大量饮酒或进食富含嘌呤的食物;⑵劳累过度或关节劳损;⑶情绪激素或精神刺激;⑷受冷受潮;⑸手术或创伤;⑹药物诱发如应用利尿剂;⑺癌肿化疗或放射治疗等。

  急性痛风性关节炎缓解后,常在1年内复发。复发频度个别差异较大,据1289例分析结果,1年内复发占62%,1~2年16%,2~5年11%,10年4%,未复发7%。

  (二)慢性痛风性关节炎

  随着急性发作次数的增多和病程的演进,尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐步加重,受累关节逐渐增多,关节炎症也逐渐演变成为慢性,以致形成关节畸型。从初发病至慢性关节炎形成平均为十年左右。也有少数病例,没有急性发作,呈潜行慢性病变。

  由于尿酸盐在关节及其周围组织中沉积引起慢性炎症反应,受累关节呈非对称性不规则肿胀和进行性强直、僵硬,以致受累关节持续性疼痛,广泛破坏并有较大皮下结节形成,终致病变关节畸形而丧失功能。

  虽然,慢性痛风性关节炎可侵犯各部关节,并使许多关节同时受累。但很少侵及脊柱关节和肋软骨,即使侵犯也症状轻微,有时表现为胸痛、腰背痛、肋间神经痛等。

  二、痛风结节

  痛风结节又称痛风石,是尿酸钠沉积于组织所致。由于尿酸盐不易透过血脑屏障,故除中枢神经系统外,几乎在所有组织中均可形成痛风结节,但以关节软骨及关节周围组织多见。

  通常,自发病10年左右,出现体表痛风结节。痛风结节的发生率与血清尿酸盐含量的关系如表36-2。

  也有学者报告血清尿酸盐含量<535.4μmol/L(9mg/dl)时,约5%病人出现痛风结节。国内孟昭亨等报告160例的发生率为69.5%,张开富等报告114例为50.9%。影响痛风结节发生率的原因有:①血清尿酸含量的高低;②病程长短;③治疗效果。

  体表痛风结节的好发部位是外耳,尤其以耳轮和对耳轮多见;其次为尺骨鹰嘴、膝关节囊和肌腱;少数见于指、掌、脚、眼睑、鼻软骨、角膜或巩膜。

  痛风结节的特征:①突出皮表呈淡黄色或白色圆形或椭圆形结节;②数目1~10余个不等;③大者如鸡蛋小者只有米粒大小;④质地硬韧或较柔软;⑤随体积增大,表皮变薄或损伤而破溃,可流出白色尿酸盐结晶。

  三、肾脏损害

  肾脏损害是痛风的第二个常见临床表现,约20%~40%痛风病人伴有肾脏病变。痛风的肾脏损害与痛风关节炎的严重程度无关,轻度关节炎可有肾脏病变,而严重关节炎病人亦可无肾脏异常。常见的肾脏损害有以下几种。

  (一)尿酸盐肾病

  单价尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎,致肾小球损伤终引起肾硬化。初表现为夜尿增多,尿比重降低,有轻至中度蛋白尿,开始为间歇性,以后发展为持续性蛋白尿。此外,可见镜检血尿及白细胞增多。病程迁延、缓慢进展,若不予以治疗,则在10~20年后出现氮质血症。倘伴有高血压、肾盂肾炎、糖尿病等,则较早进入尿毒症期。部分病人以肾小球病变为主,病程进展相对迅速,可较早发生肾功能衰竭。

  (二)急性尿酸性肾病

  严重的高尿酸血症病人,短期内有大量尿酸沉积于集合管,造成管腔阻塞、尿闭,引起急性肾功能衰竭。发生急性肾功能衰竭前,血尿酸明显升高,高可达4760μmol/L(80mg/dl),尿中可见泥沙样或结石状尿石排出,尿沉渣检查有大量尿酸结晶,尿pH值明显降低,尿尿酸-肌酐比值>1.0。

  (三)尿酸性尿路结石

  在正常人群中,尿酸性尿路结石的发生率为0.01%,原发性痛风病人为20%~25%,继发痛风则高达35%~40%。出现结石的平均年龄为44岁左右,40%病人尿路结石先于痛风性关节炎出于出现,其中超过10年以上者达14%。结石成分84%是纯尿酸而不是尿酸钠盐,4%为尿酸与草酸钙混合结石。纯尿酸结石通常较小,呈圆形,质软,易碎,呈黄红或棕色,光滑而无光泽。X线片不显影,若>2.0cm质地不纯,是可见不透光的淡阴影。造影摄片较易发现。在部分尿酸结石以肾绞痛、镜检血尿为主要表现,部分病人陈诉有混浊结晶尿或有砂石尿排出。

  出现如下情况的病人,需要认真排除结石可能:①长期尿路感染时好时患者;②尿中长期出现少量蛋白尿( ~ )和少量红、白细胞,按肾炎治疗久治不愈者;③以肾功能衰竭就医而无急性肾炎、急性肾盂炎病史者;④长期酸性尿;⑤家族有尿路结石病史。结石可在痛风的任何阶段形成,病人多数无痛风症状,故凡遇尿结石尿者,需要小心排除痛风及高尿酸血症。

  四、心脏病变

  尿酸盐可在心脏内膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌间质和传导系统中沉积,甚至形成结石,引起心肌损害,冠状动脉供血不足、心律失常和心功能不全。对此,有人称之“痛风性”心脏病。文献中,有在二尖瓣或心脏传导系统发现尿酸盐结石,甚至引起完全性房室传导阻滞的报道。但痛风病人的心脏表现直接为尿酸盐引起者尚属少见,大部分是由于合并冠心病所致。

  五、继发性痛风的临床特点

  (一)具有原发疾病的临床特征

  任何继发性高尿酸血症均可引起继发性痛风。能引起继发性高尿酸血症的主要疾病包括核酸代谢亢进和肾排泄尿酸盐降低两类见。其中,以慢性髓增生症和各种疾病所致的肾功能不全为多见。无疑,这些病人一般均具有原发疾病的临床特征。但是,有少数痛风症状可以出现在原发疾病症状之前,如慢性骨髓增生症所引起的继发痛风症状即可出现于其原发疾病症状之间数月甚至数年。

  (二)血清尿酸盐含量明显升高

  继发性较原发性痛风血清尿酸盐含量升高显著,有高达4759μmol/L(80mg/dl)者。从表36-4可见,>594μmol/L者继发性痛风占75%,而原发性仅占31%。与血清尿酸盐升高同时,24h尿酸排泄量亦明显增设,如表36-5。但若病人肾脏排泄功能降低,则24h尿酸排泄量,可以不增加。

  (三)痛风症状不典型

  由于原发病疾病症状较重,病程较短,痛风性关节炎症状较轻且不典型,很少形成痛风结节,以致原发疾病症状往往掩盖痛风症状,加之有些原发疾病,迅速进入垂危阶段,,也使继发性痛风易被忽略。

  (四)多有肾脏受累

  由原发疾病引致肾脏病变,诱发肾功能不全自不待言,即使因核酸代谢增加引起的继发性痛风,也可因血尿酸明显升高和尿酸大量排泄,而引起少尿型或多尿型急性肾功能衰竭和形成尿路结石。

  【并发症】

  痛风常合并下列并发症与伴随症。

  (一)高脂血症

  痛风病人中有75%~84%合并高甘油三酯血症。甘油三酯升高程度与血清尿酸含量升高呈正相关。

  (二)肥胖

  痛风病人平均超重18%~30%,新近研究发现,血清尿酸盐含量随着人体体表面积的增加而升高。痛风与肥胖并存与摄食超量有一定联系,普查资料证实,高尿酸血症与肥胖亦呈正相关。

  (三)高血压病

  痛风病人约有40%~50%合并高血压病,更多病人则伴有波动性高血压。通常多在急性痛风性关节炎发作后血压开始升高,年龄常在40岁以后。高血压病人中高尿酸血症发病率显著高于一般人群,在未治疗的高血压病人中约占58%。

  (四)糖尿病

  痛风合并显性糖尿病占3%~35%,糖耐量降低占21~73%。反之,在糖尿病病人中有.1%~9%患有痛风性关节炎,2%~50%病人有高尿酸血症。Engelhardt认为,肥胖可诱发高尿酸血症和高血糖,故将肥胖、痛风、糖尿病定为三联症。然而,流行病学调查结果血糖浓度与血清尿酸盐浓度不相关。

  【辅助检查】

  实验室检查,对于痛风诊断具有重要意义,特别是尿酸盐的发现,是确诊的依据。

  一、血、尿常规和血沉

  1.血常规和血沉检查 急性发作期,外周血白细胞计数升高,通常为(10~20)×109/L,很少超过20×109/L。中性白细胞相应升高。肾功能下降者,可有轻、中度贫血。血沉增快,通常小于60mm/h。

  2.尿常规检查 病程早期一般无改变,累及肾脏者,可有蛋白尿、血尿、脓尿,偶见管型尿;并发肾结石者,可见明显血尿,亦可见酸性尿石排出。

  二、血尿酸测定

  急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定,男性416μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl),具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素,则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2%~3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。有三种解释:①中心体温和外周关节温度梯度差较大;②机体处于应激状态,分泌较多肾上腺皮质激素,促进血清尿酸排泄,而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高;③已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。

  三、尿尿酸含量测定在

  在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下,正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol/(600mg/24h)。原发性痛风病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常,不能排除痛风,而尿尿酸大于750mg/24h,提示尿酸产生过多,尤其是非肾源性继发性痛风,血尿酸升高,尿尿酸亦同时明显升高。

  四、关节腔穿刺检查

  急性痛风性关节炎发作时,肿胀关节腔内可有积液,以注射针抽取滑液检查,具有极其重要诊断意义。即使在无症状期,亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。约95%以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶。

  (一)偏振光显微镜检查

  将滑液置于玻片上,在细胞内或细胞外可见双折光细针状尿酸钠结晶的缓慢振动图象。用第一级红色补偿棱镜,尿酸盐结晶方向与镜轴平行时呈黄色,垂直时呈蓝色。

  (二)普通显微镜检查

  尿酸钠结晶呈杆状针状,检出率仅为偏振光显微镜的一半。若在滑液中加肝素后,离心沉淀,取沉淀物镜检,可以提高其检出率。

  (三)紫外分光光度计测定

  采用紫外分光光度计,对滑囊液或疑为痛风结节的内容物进行定性分析来判定尿酸钠,是痛风有价值的方法。方法是首先测定待测标本的吸收光谱,然后与已知尿酸钠的吸收光谱比较。若两者相同,则测定物质即为已知化合物。

  (四)紫尿酸胺(murexide)试验

  对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠存在的标本,可行本试验以便进一步予以确认,此法简便易行。其原理是尿酸钠加硝酸后加热产生双阿脲,再加入氨溶液即生成呈紫红色的紫尿酸铵。

  (五)尿酸盐溶解试验

  在有尿酸盐结晶的滑液中,加入尿酸酶保温后,尿酸盐结晶被降解为尿囊素可见结晶消失。

  五、痛风结节内容物检查

  对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物,或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片,按上述方法检查,查到特异性尿酸盐的阳性率极高。

  六、X线摄片检查

  尿酸盐易于在小关节内及其附近沉积,引起慢性炎症反应和软骨、骨皮质破坏。这些部位摄片,可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影,呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状,病变周边骨质密度正常或增生,界限清晰,有利于与其它关节病变鉴别。在孟昭亨等报告的160例中,76例(60.3%)骨皮质有上述典型改变,其中4例引起骨折。

  总之,实验室检查是确诊痛风和观察病情演变不可缺少的方法,尤其是发现尿酸盐结晶,是提高痛风诊断质量的关键。

  【鉴别诊断】

  (一)急性期的鉴别诊断

  1.急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史,病变主要侵犯心脏和关节,下述特点可资鉴别:①青少年多见;②起病前1~4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史;③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节,并且具有游走性对称性;④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现;⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U,抗链球菌激酶>80U、抗透明质酸酶>128U;⑥水杨酸制剂治疗有效;⑦血尿酸含量正常。

  2.假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起,尤以A型急性性发作时,表现与痛风酷似。但有下述特点:①老年人多见;②病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节;③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状,无骨质破坏改变;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体;⑥秋水仙碱治疗效果较差。

  3.化脓性关节炎 主要为金黄色葡萄球菌所致,鉴别要点为:①可发现原发感染或化脓病灶;②多发生岁重大关节如髋、膝关节,并伴有高热、寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液,涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;④滑液中无尿酸盐结晶;⑤抗前风药物治疗无效。

  4.外伤性关节炎 ①有关节外伤史;②受累关节固定,无游走性;③滑液中无尿酸盐结晶;④血清尿酸不高。

  5.淋病性关节炎 急性发作侵犯趾关节与痛风相似,但有下述特点:①有冶游史或淋病表现;②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性,无尿酸结晶;③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效,可资鉴别。

  (二)慢性期的鉴别诊断

  1.慢性类风湿怀关节炎 本病常呈慢性经过,约10%病例在关节附近有皮下结节,易与不典型痛风混淆。但本病:①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀,与单侧不对称的痛风关节炎截然不同;②X线摄片显示关节面粗糙、关节间隙变窄,有时部分关节面融合,骨质普遍疏松,但无骨皮质缺损性改变;③活动期类风湿因子阳性,关节液无尿酸盐结晶查见。

  2.银屑病性关节炎 本病亦以男性多见,常非对称性地侵犯远端指趾关节,且0.5病人血甭尿酸含量升高,故需与痛风鉴别。其要点为:①多数病人关节病变发生于银屑病之后;②病变多侵犯指趾关节远端,半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X线像可见严重的关节破坏,关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状;④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。

  3.结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致。①常先累及小关节,逐渐波及大关节,且有多发性、游走性特征;②病人体内有活动性结核病灶;③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛,但从无关节强直畸形;④关节周围皮肤常有结节红斑;⑤X线摄片显示骨质疏松,无骨皮质缺损性改变;⑥滑液可见较多单核细胞,但无尿酸盐结晶;⑦结核菌素试验强阳性,抗痨治疗有效。

  (三)误诊

  痛风较易误诊。在欧美等国家,由于痛风比较多见,以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风。而在国内,由于痛风比较少见,常易将痛风诊为非痛风疾病。作者认为,主要原因有二:一是诊断者对于痛风缺乏认识;二是痛风表现不够典型。

  1.痛风的漏诊

  痛风性关节炎是被误诊的疾病,急性期以误诊风湿性关节炎为多,发作间期以类风湿性关节炎为常见。此外,外科医师常将痛风误诊为丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等。

  对于痛风合并的尿酸性尿路结石,由于结石症可以为痛风的首发症状,故易误诊为单纯尿路结石,而漏诊痛风。痛风结节破溃流出白垩样物,则误诊为骨髓炎或结核性脓肿。

  2.被误诊为痛风的疾病

  另一方面在痛风多发地区,常将一些有关节表现的其它疾病,误诊为痛风,这些疾病包括:老年人骨质增生症或骨质疏松症引起的关节痛、高尿酸血症合并神经痛风或关节痛综合征等。1991年Wolfe等在9108例风湿病门诊初诊病人中,有164例(1.8%)非痛风病人被误诊为痛风,其中有风湿性关节炎、假性痛风、纤维织炎、银屑病性关节炎等。

  3.值得吸取的经验

  近十余年来,国内痛风的发病率确有增加趋势,为了防止漏诊,下述经验可供参考:

  1.熟悉痛风的临床特征 痛风临床表现确有许多特点,熟悉这些特点,是防止漏诊的前提。

  2.了解高尿酸血症的演变 痛风急性发作前或发作时,绝大多数病人血尿酸升高。但在间歇期或慢性期,则血尿酸含量往往正常,故不应以血尿酸正常,轻率排除痛风诊断。

  3.慎重评价干扰炎症过程药物的治疗反应 各种有机酸消炎药、肾上腺皮质激素、保泰松等药物,即可使痛风急性炎症缓解,也可使非痛风性关节炎症状缓解,故不应作为痛风的诊断依据,也不应作为诊断风湿性、类风湿性关节炎以及其它结缔组织病并有关节病变的依据 。

  4.对于尿路结石病人应排除潜在性痛风 多发性或复发性的尿路结石,可能为痛风的首发症状,注意复查血尿酸,必要时作24小时尿尿酸定量,以防痛风漏诊。

  5.重视X线像的特征 痛风病人有的骨、关节X成像呈缺损性改变,具有较大的特征性,对于罹患数年的病人,阳性率较高。据此可以与上述需要鉴别的关节病变进行鉴别。

  6.尽量进行尿酸盐特征性检查 关节滑囊液或痛风结节内容物作尿酸检查的阳性率极高,国内病例报告作该项检查者较少,值得大力提倡。

  【预后】

  现代对痛风研究所取得的成离,已经遏止其对病人寿命的折损。若能及时诊断和适当治疗,不但能提高病人的生活质量,亦会明显降低其病残率,决定痛风预后的主要因素是对其并发病有事给于及时诊断和积极的治疗。

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